אחריות פלילית של מנכ"ל בארגון בעקבות תאונת עבודה
מאת: מהנדס מאיר קנדלר
מבוא
חוק הפיקוח על העבודה קובע כי בעקבות אירוע קטלני אשר מתרחש בחברה, בחצרי החברה או בכל אתר שבו פועלים עובדי החברה, חלה אחריות פלילית אוטומטית על מנכ"ל החברה בגין רשלנות.
החוק כולל סעיפים המגדירים אופנים רבים ומגוונים שבהם עשויה התנהלות, מנכ"ל החברה, הסמנכ"לים וגורמי הנהלה אחרים בחברה להיחשב כרשלנות וכנושאת באחריות לתאונה.
משרד העבודה והמשטרה כפופים לדרישות החוק הפלילי ולחוק הפיקוח על העבודה מוצאים פעמים רבות כיצד התרשלו הארגון ומנהליו עד כדי יצירת הנסיבות לאירוע החמור.
מתעוררת, אם כן, השאלה כיצד אם בכלל אפשר לשנות, לצמצם או למנוע הדבקת תווית רשלנות אוטומטית להנהלה.
צמצום מרחב הרשלנות
בארגונים מסודרים אשר פועלים על-פי קריטריונים ונהלים מסודרים, בדומה לאלה הנדרשים על-ידי מערכות אבטחת איכות, קיימות גם הנחיות בטיחות ואף נוהלי עבודה מסודרים שמטרתם לאפשר עבודה יעלה בבטיחות מירבית. והנה לעיתים, למרות העבודה המסודרת מתרחשות תקלות שגורמות לאבדן חיים וממון.
מהי הדרך, אם כן, לעמוד על הגורם או הגורמים לתקלות אלו והאם איתורם של גורמים אלו עשוי לצמצם או אף להסיר את האחריות המוחלטת של ההנהלה וצוות המנהלים.
אומר כי מלכתחילה האחריות האוטומטית של המנכ"ל חלה בתוקף חוק הפיקוח על העבודה. חומרת הרשלנות או עומק האחריות עשויים להיות מצומצמים כתלות באיתור גורם התקלה ובהגדרת תרחיש האירוע שהוביל לתאונה.
השלכותיו של אירוע תאונה
האם בעקבות תאונה צמצום מרחב הרשלנות הינו המוטיב העיקרי הנשאל? ובכן התשובה היא בודאי - לא!
המוטיב העיקרי מורכב וכולל מענה למספר רב של שאלות: מה קרה כאן, האם אפשר להמשיך הלאה, האם קיימת אפשרות שהאירוע ישנה,
כיצד פועלים לצמצם את הסיכוי להישנות אירוע דומה? ובסופו של תהליך גם "מה שיעור האחריות של המנכ"ל לאירוע"?
בניית בסיס מידע לניתוח התאונה
אירוע תאונה הינו בדרך-כלל קומבינציה של מספר תהליכים, חלקם ארגוניים, חלקם טכניים ואחרים חיצוניים לארגון. על-מנת לבנות את תרחיש אירוע התאונה, יש צורך באיסוף נתונים בשני ערוצים עיקריים:
- ערוץ הנתונים והמידע
- ערוץ הניתוח הטכני של התקלה
רק איסוף מדוקדק וקפדני של מידע בשני הערוצים יוביל לבניית בסיס מידע שממנו ניתן יהיה, לקבוע את מנגנון הכשל (כיצד אירע התאונה) גורם הכשל (מדוע אירע התאונה) ותרחיש הכשל (כיצד התגלגלו או נוצרו הנסיבות להתרחשות הכשל). מטבע הדברים, ניתן יהיה לבסס סדרה של המלצות לטיפול במסקנות:
- המלצות מיידיות לבחינה של מערכות דומות ומיון תופעות נזק אפשריות במערכות אלו
- המלצות ביניים לבדיקת מערכות דומות שנתגלו בהן תופעות דומות, מהלכי הדרכה וחינוך לצוות הארגון וכיוב'
- המלצות ארוכות טווח כיצד להיערך להבא לקליטת מערכות דומות
ערוץ הנתונים והמידע - מהי ההיסטוריה של המערכת שבה אירע הנזק (תיקונים, שיפורים, ושיפוצים), האם התופעה אירעה בעבר ובאילו נסיבות. מה התרחש סמוך, לפני או תוך כדי אירוע הנזק. האם בארגון יש מערכות דומות פועלות. האם גם בהן אירעו נזקים דומים. האם יש שרטוטים או תוכניות של המערכת או המיתקן שניזוק.
ערוץ הניתוח הטכני - מה נכשל במתקן, כיצד פועל המתקן, מה תפקידו של הרכיב או המכלול שכשל, אילו אמצעי אתראה או בטיחות מותקנים במתקן, מדוע לא פעלו אמצעי האתראה, או מדוע איש לא שם ליבו לאתראה כשהופעלה וכיוב'.
הקשר בין התאוריה למציאות
א. גרם המדרגות שהתמוטט – במפעל תעשייתי הוצב גרם מדרגות מפלדה אשר יחבר בין מפלס הקרקע למפלס קומת ביניים. החברה היצרנית הינה מהמובילות התחומה בארץ ולה צוותי עבודה מיומנים אשר ערוכים להציב ולהתקין קונסטרוקציות פלדה מסוגים שונים ומורכבים. עבודה זו נחשבה פשוטה ולצורך כך צוותו לה 3 אנשי מקצוע שאחד מהם מונה כראש הצוות.
במהלך ההתקנה אשר כללה חיבור של ראש הגרם באמצעות 2 בורגי חיבור לרצפת מפלס הביניים, התגלו קשיים בחיבור הברגים. לצורך כך נכנס אחד העובדים עם מתקן הרמה פשוט מתחת לגרם (שהיה תלוי עד אז עם מנוף עזר) וחיבר את הגרם, במקום למנוף, למתקן הרמה. מנהל העבודה עלה על הגרם וניסה לחבר אחד משני הברגים שלא השתלב היטב במקומו. הוא הכה בפטיש בראש הבורג ולפתע נשבר הבורג והגרם צנח על העובד שמתחת והרגו.
ניתוח נסיבות התאונה על-ידי צוות משרד העבודה הוביל למציאת כשלים באופן תכנון תמיכת גרם המדרגות בעת הרכבתו, אופן חיבור מתקן ההרמה, והעדר הנחיות ההנהלה לעובדים.
מילה לא נאמרה על האלמנט שכשל, קרי, הבורג. מבחינת חוקרי המשטרה ומשרד העבודה, ברור היה, כי החבטה בפטיש על בורג מחובר בחלקו היא ששברה אותו, ובכך מצטרפת עבודה רשלנית של ראש הצוות לכשלים שנמנו למעלה.
עם זאת, בדיקה מעבדתית של הבורג השבור מצאה כי הוא נשבר בשבר פריך ולמעשה היה לקוי ביסודו.
ומהי המשמעות לעובדה זו? גם אילו פעלה החברה בסדר מופתי ומקפידה בקלה כבחמורה, עדין, כשהייתה רוכשת הברגים לפי מפרט מסודר, לא הייתה מבצעת בדיקות מעבדה כדי לוודא שהספק הקבוע, אשר מספק חלק נכבד מהצרכים הטכניים של החברה, מכר ברגים לקויים. יותר מזה אילו הבורג היה תקין, מכה בפטיש לא הייתה שוברת אותו, הייתה מכופפת אותו אך לא שוברת אותו והתאונה הייתה נמנעת.
במילים אחרות, בדיקה מעבדתית של הכשל מצאה כי גם אם בהתנהלות החברה ועובדיה נפלו תקלות, עדין אילו הבורג הנדון היה תקין, לא הייתה מתפתחת התקלה לכדי אירוע קטלני.
בעקבות הממצאים ביצעה החברה פעולה מיידית להוציא את סדרת הייצור של הברגים החשודים ממחסני החברה והעברתם לאחסון חיצוני ובמקביל רכישה של ברגים חדשים שעליהם בוצעה ביקורת מעבדתית לאימות תקינותם.
אחריות המנכ"ל שהוגדרה מלכתחילה כהתנהלות לקויה של עובד, הצטמצמה לשיפור מערך אבטחת האיכות של החברה; באופן שאבטחת האיכות עברה, מקליטת מוצרים ממוסמכים לקליטת מוצרים לאחר בדיקה. מסקנת בדיקה זו מצאה כי הארגון התנהל על-פי כללי אבטחת האיכות המקובלים, אך מכשול של הספק בחו"ל יצר מצב לא מוכר וחריג מהנורמה המקובלת.
תהליך הניתוח המערכתי CAI
(CAI (Comprehensive Accident Investigation הינו תהליך מסודר שבמסגרתו נאספים נתונים באופן שתואר לעיל אשר כוללים הן נתונים טכניים והן מידע אודות ההיסטוריה של המערכת שכשלה.
הצוות המקצועי שמבצע את החקירה כולל אנשי צוות ממגוון תחומים, החל ממומחה לניהול חקירות מערכתיות, מומחה לחומרים, בתחום המתכת, בתחום הפולימרים, בתחום הדלקים, מומחה מכני לניתוח מערכות וכו'.
הניתוח המשולב של נסיבות אירוע ורקע טכני עם הממצאים המעבדתיים עשוי להניב שני מסמכים שמטרתם שונה:
- מסמך "חקירה בטיחותית של האירוע" אשר מתאר את נסיבות התקלה / נזק / התאונה ותרחיש הנזק.
- מסמך "חקירה הנדסית-פורנזית של האירוע" אשר מנתח את אירוע התאונה וקובע, במידת האפשר, אחריות או אחראים לאירוע.
מטרת החקירה הבטיחותית היא לקבל המלצות שתמנענה הישנות נזק דומה בעתיד, כמו גם הנחיות לטיפול במערכת דומה.
מטרת החקירה ההנדסית-פורנזית היא לקבוע אחריות מטעמים שונים, החל מהיבט כלכלי לכיסוי ושיקום הנזק וכלה בהיבט פרסונלי במקום בו נבחנת אחריות פלילית.
זהו הכלי שבאמצעותו יוגדרו במדויק גורמי הנזק ואפשר יהיה להעריך את שיעור האחריות של מנהלי הארגון לאירוע התאונה שהתרחש.